Refluxo e hérnia de hiato: quando a cirurgia é indicada

A doença do refluxo gastroesofágico é uma das condições digestivas mais comuns: afeta cerca de uma em cada cinco pessoas e se manifesta pela subida do conteúdo ácido do estômago para o esôfago, com azia, queimação e regurgitação. A hérnia de hiato, em que parte do estômago desliza para dentro do tórax pela abertura do diafragma, está presente em boa parte desses casos e enfraquece a barreira natural contra o refluxo. A maioria das pessoas melhora com mudanças de hábitos e medicamentos, mas uma parcela continua com sintomas, depende de remédios por tempo indefinido ou apresenta hérnias grandes. Este artigo explica quando a cirurgia é indicada e como ela é feita.

Refluxo e hérnia de hiato: qual a relação

Entre o esôfago e o estômago existe uma válvula muscular, o esfíncter esofágico inferior, cuja ação é reforçada pelos pilares do diafragma, que envolvem o esôfago no ponto em que ele passa para o abdome, o hiato. Quando o hiato se alarga, a parte superior do estômago sobe para o tórax, a válvula perde o apoio do diafragma e fica mais fácil o ácido retornar. Nem toda hérnia de hiato causa refluxo, e nem todo refluxo vem de uma hérnia, mas as duas condições andam juntas com frequência. Hérnias pequenas, de deslizamento, são muito comuns; hérnias grandes ou paraesofágicas, em que parte do estômago se enrola ao lado do esôfago, são menos frequentes e têm risco de complicações próprias.

Sintomas típicos e atípicos

Os sintomas clássicos são a azia, uma queimação que sobe do estômago em direção ao peito, e a regurgitação, o retorno de líquido ácido ou de alimento à boca sem esforço, especialmente ao deitar ou curvar o corpo. Há também sintomas menos óbvios:

• Tosse seca persistente, principalmente à noite
• Rouquidão e pigarro pela manhã
• Dor no peito que lembra problemas cardíacos, após a exclusão dessas causas
• Sensação de bolo na garganta e dificuldade para engolir
• Erosão do esmalte dos dentes e crises de asma que pioram com o refluxo

Dificuldade progressiva para engolir, perda de peso, vômitos com sangue, anemia ou fezes escuras são sinais de alarme que exigem investigação rápida.

Como a investigação é feita

A endoscopia digestiva alta avalia a inflamação do esôfago, mede a hérnia de hiato e identifica complicações como estreitamentos e o esôfago de Barrett, alteração do revestimento que exige acompanhamento. Quando a cirurgia é considerada, a pHmetria de 24 horas mede objetivamente quanto ácido chega ao esôfago e se os sintomas coincidem com os episódios de refluxo. A manometria esofágica avalia o funcionamento da musculatura e é indispensável antes da cirurgia, pois orienta o tipo de válvula a ser construída. O exame contrastado do esôfago e do estômago ajuda a definir o tamanho e o tipo da hérnia.

Tratamento clínico: o primeiro passo

O tratamento começa com medidas de estilo de vida: reduzir o peso quando há excesso, evitar refeições volumosas e deitar logo após comer, elevar a cabeceira da cama e limitar café, álcool, alimentos gordurosos e tabaco. Os medicamentos inibidores da bomba de prótons, que reduzem a produção de ácido, controlam os sintomas na maioria dos casos e cicatrizam a inflamação. São seguros para uso prolongado quando há indicação, mas não corrigem a causa mecânica do refluxo: o líquido continua subindo, apenas com menos ácido, o que explica por que a regurgitação e os sintomas respiratórios podem persistir.

Quando a cirurgia é indicada

A cirurgia é considerada nas seguintes situações:

• Sintomas que persistem apesar do tratamento clínico bem feito, com refluxo comprovado nos exames
• Regurgitação de volume, tosse, rouquidão ou aspiração que não respondem ao medicamento
• Boa resposta ao remédio, mas desejo de não usá-lo por toda a vida, especialmente em pessoas jovens
• Intolerância ou efeitos adversos dos medicamentos
• Hérnia de hiato grande ou paraesofágica, com risco de encarceramento, anemia ou dificuldade para engolir
• Complicações como esofagite grave recorrente ou estreitamentos

A decisão é individual e se baseia na confirmação objetiva do refluxo, na anatomia da hérnia e nas condições gerais de saúde. Em pessoas com obesidade importante, a cirurgia bariátrica pode ser a melhor forma de tratar o refluxo, e essa possibilidade é discutida na avaliação.

Como é a cirurgia por videolaparoscopia

O procedimento padrão é a fundoplicatura com correção do hiato, realizada por videolaparoscopia, por cinco pequenas incisões. O cirurgião traz o estômago de volta para o abdome, aproxima os pilares do diafragma com pontos para reduzir o hiato ao tamanho normal e envolve a parte final do esôfago com o fundo do estômago, criando uma válvula que impede o retorno do ácido. Essa "gravata" pode ser completa, na técnica de Nissen, ou parcial, nas técnicas de Toupet e Dor, escolhidas conforme a manometria e as características de cada caso. Hérnias muito grandes podem exigir reforço com tela.

Recuperação e resultados

A internação costuma durar um a dois dias. Nas primeiras semanas, a alimentação é líquida e depois pastosa, avançando para sólidos conforme a tolerância, com refeições pequenas e mastigação lenta. Sensação de dificuldade para engolir, inchaço e dificuldade para arrotar são comuns no início e melhoram com o tempo. As atividades habituais retornam em uma a duas semanas. A grande maioria das pacientes fica livre dos sintomas ou com controle satisfatório sem medicamentos, e o acompanhamento a longo prazo permite identificar os poucos casos em que a válvula afrouxa. Em Curitiba, a equipe de cirurgia geral da Femi Saúde avalia o refluxo e a hérnia de hiato com os exames adequados e orienta sobre a indicação e a técnica cirúrgica em cada caso.

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