DIU Mirena na menopausa: proteção do endométrio na terapia hormonal e controle de sangramentos

O DIU hormonal costuma ser lembrado como método contraceptivo, mas na transição para a menopausa ele assume outros papéis igualmente valiosos. É nessa fase que os sangramentos ficam imprevisíveis e, muitas vezes, intensos, e é também quando muitas mulheres passam a precisar de terapia hormonal para aliviar ondas de calor e outros sintomas. O DIU hormonal de levonorgestrel, conhecido pelo nome comercial Mirena, responde às duas necessidades: reduz o sangramento e protege o endométrio quando o estrogênio é reposto. Este texto explica como isso funciona, para quem é indicado, o que investigar antes da inserção e como é o acompanhamento, com base nas orientações da FEBRASGO e das sociedades de menopausa.

Sangramentos na perimenopausa: por que aumentam

Nos anos que antecedem a última menstruação, a ovulação se torna irregular. Em ciclos sem ovulação, o ovário continua produzindo estrogênio, mas não produz a progesterona que normalmente organiza e limita o crescimento do endométrio. O resultado é uma camada interna do útero mais espessa e instável, que descama de forma irregular, com sangramentos prolongados, imprevisíveis e, por vezes, muito volumosos. Miomas e adenomiose, mais comuns nessa faixa etária, podem agravar o quadro. Anemia, cansaço e limitação das atividades são consequências frequentes, e o sangramento anormal é um dos principais motivos de consulta ginecológica depois dos 40.

Como o DIU hormonal controla o sangramento

O DIU hormonal de levonorgestrel libera o progestagênio diretamente na cavidade uterina. O efeito local sobre o endométrio é intenso: a camada fica fina e pouco ativa, e o sangramento diminui de forma progressiva. Estudos mostram redução expressiva do volume menstrual já nos primeiros meses, com muitas mulheres deixando de menstruar ao longo do primeiro ano. Por isso, o método é recomendado pela FEBRASGO e por diretrizes internacionais como tratamento de primeira linha para o sangramento uterino aumentado, inclusive na perimenopausa, e frequentemente evita procedimentos como a ablação do endométrio ou a histerectomia.

Como o hormônio age principalmente no útero, os níveis no sangue são baixos, e os efeitos sistêmicos, como sensibilidade nas mamas ou alteração de humor, tendem a ser menores do que os observados com progestagênios por via oral.

Antes de inserir: investigar a causa

Sangramento anormal depois dos 40 não deve ser tratado sem investigação. A FEBRASGO orienta que, nessa faixa etária, ou em qualquer idade na presença de fatores de risco como obesidade, diabetes e ciclos muito irregulares, o endométrio seja avaliado antes de se atribuir o sangramento à transição hormonal. O ultrassom transvaginal mede a espessura do endométrio e identifica pólipos e miomas; quando necessário, a biópsia endometrial ou a histeroscopia afastam hiperplasia e câncer do endométrio. Só depois dessa etapa o DIU hormonal é inserido, e muitas vezes ele próprio passa a fazer parte do tratamento das alterações benignas encontradas.

Terapia hormonal e endométrio: por que a proteção é necessária

A terapia hormonal da menopausa alivia ondas de calor, suores noturnos, insônia e ressecamento vaginal, e o estrogênio é o componente responsável por esses benefícios. Em mulheres com útero, porém, o estrogênio usado sozinho estimula continuamente o endométrio e aumenta o risco de hiperplasia e de câncer do endométrio. Por isso, toda terapia hormonal em quem tem útero precisa incluir um progestagênio, cuja função é justamente proteger essa camada. Tradicionalmente, esse progestagênio é tomado por via oral, de forma cíclica ou contínua, o que para algumas mulheres traz inchaço, alterações de humor, sensibilidade mamária ou sangramentos indesejados.

O DIU hormonal como componente da terapia hormonal

O DIU hormonal de levonorgestrel é reconhecido em bula e nas diretrizes como opção de proteção endometrial durante a terapia com estrogênio. A mulher usa o estrogênio na forma escolhida com o ginecologista, com frequência por via transdérmica, e o DIU faz o papel do progestagênio diretamente onde ele é necessário. As vantagens desse arranjo são consistentes:

• proteção eficaz do endométrio, comprovada em estudos de longo prazo;
• menor exposição do organismo ao progestagênio e menos efeitos colaterais;
• alta chance de ausência de sangramento, sem os sangramentos programados dos esquemas cíclicos;
• simplicidade, sem comprimidos diários de progestagênio;
• contracepção mantida enquanto for necessária.

Para essa finalidade, a duração de uso recomendada pode ser diferente da duração contraceptiva, e a troca é programada em consulta de acordo com as diretrizes vigentes.

Contracepção e terapia hormonal ao mesmo tempo

Um ponto pouco conhecido é que a terapia hormonal da menopausa não é contraceptiva. Na perimenopausa, a ovulação é irregular, mas acontece, e uma gestação ainda é possível. Para a mulher que precisa de terapia hormonal antes de a menopausa se confirmar, o DIU hormonal resolve as duas questões com um único dispositivo. As diretrizes internacionais admitem que um DIU hormonal inserido a partir dos 45 anos seja mantido para contracepção até a menopausa estar estabelecida, o que simplifica o planejamento dessa fase.

Sangramento durante o uso: quando investigar

Nos primeiros meses após a inserção, escapes e sangramentos leves são comuns e tendem a desaparecer. A atenção deve ser redobrada em duas situações: sangramento que persiste ou se intensifica após o período de adaptação e sangramento que reaparece depois de meses de ausência, sobretudo em mulher já na pós-menopausa. Nesses casos, a avaliação com ultrassom e, se necessário, estudo do endométrio é indispensável, porque o DIU reduz, mas não elimina, a necessidade de investigar sangramentos anormais.

O acompanhamento inclui revisão após a inserção, retornos periódicos, rastreamento de câncer de mama e de colo do útero em dia e reavaliação da terapia hormonal ao longo do tempo. Em Curitiba, a equipe da Femi Saúde reúne o cuidado contraceptivo e o da menopausa em um mesmo atendimento, para que o DIU hormonal seja usado com o máximo de benefício e segurança nessa etapa da vida.

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